白金渝觀點》一紙罰單，看見理賠內控的結構性缺口

白金渝／金融業法遵人員，法學博士

保戶每年繳保費為得是什麼？不管哪險種，都是希望有朝一日契約約定的保險事故發生時，能領到保險公司的理賠金。不過，這就產生一些問題，保戶如果想不勞而獲或者多拿，那就形成詐保，保險公司如果不想理賠或少付，那就可能在程序或認定給付金額上刁難，這些都不是金管會樂見的。

詐保不時發生，以往出現自斷手腳、雇用殺手謀害親人、包養圈禁遊民等各手段詐領保險金案件。早年常見製造假車禍詐理賠金，2023年有大學生因同學鼓吹泡乾冰，造成雙腳膝蓋以下截肢，藉以申請多家理賠。此外，利用不實診斷、偽造醫療證明詐保案件也時有所聞，再再突顯利字頭下，誰都有可能鋌而走險。每一個案件除引發社會關注，也牽動金管會調整監理的走向。相較以往詐保案件是一人或數人投保多張意外險，然後用假車禍、假意外、真殺人來申請理賠，近年集團規模化、專業人士加入詐保更令保險公司的理賠風險升高。

相較外部人惡意詐保，內部人聯合外部人對公司詐保，更是公司的挑戰。某壽險公司曾發生理賠人員與保戶串連的假理賠案，共計161件假案，詐領金額約2398萬元。該公司之理賠人員洞悉公司對「小額理賠」的管控不嚴，串通同學共同犯案。因為依該公司的流程設計，理賠人員可對臨櫃辦理的「小額理賠」案件自行受理、立案、登打系統及審核，公司對此類案件未進行登記及控管，理賠人員可在核心系統立案，且利用系統未設卡控，隨意鍵入業務來源，以規避較嚴格的審核。

再者，理賠人員可自由在系統註記不發送簡訊通知保戶，及鍵入地址不全之聯絡地址，製造資訊斷點，導致保戶未收到訊息。繼而，會計單位處理理賠人員請款時，僅憑系統核決金額即逕為入帳，未檢視憑證，整個流程也欠缺跨單位之牽制功能。最嚴重的是，受理及覆核人員有相互出借密碼情形，但公司未設立檢核機制，致覆核作業形同虛設。同一保戶在一年間多次以小傷申請理賠，某位保戶甚至領了700多萬元，從立案到賠付撥款，理賠人員均可利用系統、制度、內規的漏洞一關過一關，等理賠金到手後再依比例分潤。

金管會近年追求縮短、簡化理賠的時程與作業，以符合保戶需求與權益，而前述案件點出公司在提升作業效率與維持內控完整間的小衝突。實務上，公司每日受理大量的理賠案件，且事故原因紛紜，特別是醫療險、意外險，牽涉複雜的傷病判讀，若要迅速理賠，需要有足夠的人力與系統支援，中小型保險公司在人力、系統成本有限的情況下，從理賠類型分流採簡化審核作業是解決方式之一，前述的小額理賠案件顯示，理賠問題已不僅是詐保與否，而是保險公司在效率與內控間的不平衡，亦成為裁罰與制度調整的關注焦點，為改進此案暴露的問題所做的調整主要如下：

一、提升「委外與資訊管理」法律位階

為防範理賠後勤作業被利用，金管會推動增訂保險法第148-3條第3項，明定保險業若將理賠相關輔助作業（如資料輸入、電子檔案管理）委外，必須建立更嚴格的風險控管制度與內部審核程序，若保險公司因委外或內部資訊流程管理缺失導致詐領，金管會可依該條裁罰，並於2025年12月31日修正「保險業作業委託他人處理內部作業制度及程序辦法」（原名「保險業作業委託他人處理應注意事項」），將委外作業提升為法規命令的位階。

二、增訂異常警示指標、加強案件抽查

因此案顯示保險公司在「小額理賠、簡化理賠（免診斷書）」作業漏洞，故除依《保險業內部控制及稽核制度實施辦法》第 5 條第1項第3款規定，落實理賠人員與撥款（會計）作業必須嚴格分離，以避免產生「一人作業、會計未察」的情形之外，未來將增訂「小額理賠免診斷書」之異常警示指標（如：同一保戶短時間頻繁請領、理賠金匯入非關係人帳戶），加強公司的風控機制，增加案件抽查頻率。

上述修正係針對前案所暴露之「小額理賠無監控」、「委外流程鬆散」及「資訊系統未設防線」等問題，透過法規位階提升與制度強化予以補強。

真的是保險公司不想賠嗎？

與其說是「保險公司不想賠」，不如改說「保險公司要確認理賠與保單約定內容一致」，為此，理賠單位除依循外部法規辦理理賠，還需依據內部規範進行各項檢核流程。金管會透過金檢查核保險公司是否有依外法內規辦理理賠作業，從中發現缺失及待改善問題。曾有某壽險公司因「未依保單條款正確給付」、「溢收保費未及時退還」收到裁處書。《保險業招攬及核保理賠辦法》第 8 條第 3 款第 2 目規定保險公司應訂定理賠處理制度及程序，明確要求不得未依保單商品內容評估並簽署理賠，並依同法第17條確實執行，關於裁處的重點請參表一。

進一步觀之，未來保險公司的理賠錯誤可能被視為違反消費者保護的重大缺失，而監理期待公司自行強化理賠流程 IT化控管、退費揭露透明化、對高齡與重大傷病案件管控等措施，並可能透過金檢探查測試「保單條款落實性」，從而公司需有長期優化計畫，請參表二。

日本重視董事會及高管層的治理責任

日本也經歷過理賠不當的年代，2006年日本金融廳要求48家公司報告2001年7月至2006年6月間，涉及保險理賠未支付情況。其中21家公司有不當扣留保險賠償的情形，且其中10家公司的第三方產品保險理賠支付管理系統存在嚴重問題，這10家公司共涉及3,585起案件，涉案金額達10.7億日圓。金融廳以保險理賠業務沒有依照日本《保險業務法》第4條第2款第2項規定的業務方法聲明和該款第3項規定的一般保險單條款和條件進行適當執行而採取行政措施。

統整以上事件的不當類型包括：（一）保單約定醫生出具診斷證明保戶是在保險生效前已有疾病時，保險公司可免除責任，理賠人員不當適用該免責條款，例如在未具備醫生診斷的情況下自行判斷。（二）以保戶違反資訊揭露義務而不當拒賠，例如保戶在投保時未揭露病史，即使病史與索賠原因間無因果關係。（三）理賠人員誤以為有免除特定疾病保險的特殊條款，而實際上並不存在該條款，且理賠人員不當適用該特殊條款的情形（四）其他因客戶表示放棄保險索賠而未付款，但無佐證依據。

日本金融廳經過調查分析，歸納造成這些不當理賠的原因有：（一）公司內部的理賠評估手冊不完善，未考慮保單的特別因素（例如「發病前疾病」的判定或「健康狀況揭露」的證明）。欠缺標準的拒付程序，以致於理賠主辦享有過多的裁量權。（二）商品設計部門與理賠部門在解釋條款與條件、制定理賠手冊等方面的合作不足。（三）對理賠人員的培訓不足，導致其在對保險商品缺乏充分了解前即辦理理賠業務。（四）理賠部門對未付款案件的審查流程，未充分考慮商品的特點，運作不良。（五）公司未對客戶申訴進行實質審查，以致於未能落實改善措施。特別值得關注的是，金融廳指明由於缺乏對保單商品相關問題的瞭解，稽核與管理層未察覺已經發生大量不當拒付保險索賠的案件。相較於我國著重於流程與制度補強，日本金融廳更將理賠問題上升至經營管理責任層級，強調董事會與高階管理階層對於理賠品質負最終責任。

理賠制度的核心，不在於快或慢，而在於是否能在效率與控制間取得平衡。從近期裁罰案可知，監理機關已將理賠內控視為公司治理的重要一環，未來保險公司若未能建立可驗證、可追溯之理賠流程，相關風險將不再只是作業疏失，而是治理成效不彰，從而董事會與高階管理層需考慮建立理賠品質監督機制，將理賠納入內控與稽核核心項目，並將是否落實消費者保護納入績效評估。